深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院院長羅新樂

在下午的大數(shù)據(jù)助力智慧醫(yī)療發(fā)展論壇上，深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院院長羅新樂發(fā)表了名為《分級診療政策背景下的信息化建設模式分析》的主題演講。期間羅新樂條理清晰地講述了龍華區(qū)和龍華區(qū)醫(yī)院的概況，國家分級診療有關的政策，深圳分級診療體系的概況，大數(shù)據(jù)分析助力分級診療的案例。我們可以從一組數(shù)據(jù)看出這家醫(yī)院的不平凡——2016年院門診量，院本部跟27個社區(qū)服務中心總得服務人次有451萬人次，出院4.1萬人次，嬰兒分娩量9512例，在深圳市排名第一。

羅新樂還針對分級診療推定了它目前所面臨的挑戰(zhàn)，一個是基層醫(yī)療機構服務能力比較弱，不管是社從社會設施還是服務的環(huán)境，還是基層醫(yī)療機構的醫(yī)護人員的技術和能力是受到限制的，第二是上面的二三級醫(yī)院和基層醫(yī)院機構之間由于人財物和利益的追求不同，導致他們各自站在自己的立場上，難以達到完全真正意義上的醫(yī)聯(lián)體。第三是缺乏統(tǒng)一的轉診標準和堅定的機制。第四個就是醫(yī)保的定崗不是很明顯?？赡苷畯娡仆ㄟ^三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)管部門應該要求參保人去社區(qū)先看，再去二三級醫(yī)院可以報銷，但參保人個人可能不信任這個社區(qū)，不信任這個社區(qū)醫(yī)院等并根據(jù)這些挑戰(zhàn)提出解決方案。

以下是羅新樂的演講實錄：

首先感謝大會組委會的安排，我是來自深圳市龍華區(qū)醫(yī)院，也是一個基層醫(yī)院，很榮幸參加今天全國健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的論壇。

我分四部分內容跟大家匯報，一是介紹龍華區(qū)和龍華區(qū)醫(yī)院的概況；二是說一下國家分級診療有關的政策；三是深圳分級診療體系的概況；四是大數(shù)據(jù)分析助力分級診療的案例。

龍華區(qū)屬于深圳市剛剛成立一個新政區(qū)，之前是一個新區(qū)。去年2016年9月份國務院批準文化新區(qū)的成立，今年1月7號掛牌。我們龍華區(qū)面積是175.58平方公里，有6個街道，46個社區(qū)工作站和104個社區(qū)居委會。我們常住人口有151萬，戶籍人口只有25萬多一點，實際管理人口接近300萬，也就是說我們這個區(qū)是一個流動人口非常多的區(qū)，像富士康就在我們這個區(qū)。我們區(qū)各類醫(yī)療機構400多家，公立綜合醫(yī)院三家民營醫(yī)院40多家，其中社區(qū)健康服務中心，也就是健康中心57家，社會辦的像門診部、診所這些有373家，2016年整個區(qū)的總體流量是871.69萬人次，我們醫(yī)院是我們這個區(qū)的龍頭醫(yī)院，有41年的建院史，占地面積6萬平方米，建筑面積10萬平方米，按照規(guī)模有13個一級科室，職位1000多人，博士46人，碩士152人，我們典型的就是下屬分辦中心，我們社區(qū)有159多家，90%以上都是由公立醫(yī)院來舉辦的，也就是這個中心是我們公立醫(yī)院統(tǒng)一的人財物和管理，所以我們深圳目前大力推進分級診療也是有比較好的優(yōu)勢就是我們每一個大的公立醫(yī)院都有下面的很多個子機構，也就是所管轄的社區(qū)中心。

2016年我們院門診量，院本部跟27個社區(qū)服務中心總得服務人次有451萬人次，出院4.1萬人次，嬰兒分娩量9512例，在深圳市排名第一。

我們知道國家現(xiàn)在醫(yī)改進入深水區(qū)，分級診療這一塊已經在融合所有的政策加快推進，我們也看到很多報道，就是說目前我們的患者實際上只有10%是真正需要在我們醫(yī)院去治療的，大多數(shù)慢性病、常見病應該在社區(qū)完成，國家也提出了分級診療的模式。國務院衛(wèi)計委各個部門這一兩年密集推出了很多政策，推出了分級診療，對我們試點城市還有家庭醫(yī)生、服務遠程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約比例都有明確的數(shù)據(jù)要要求。

分級診療實際上是一種好的服務模式，看我們目前看病難主要體現(xiàn)大的醫(yī)院門庭若市，小的醫(yī)院門可羅雀，這實際上是對大家花了很多的人力，浪費很多時間和精力，真正能解決的需要到大醫(yī)院去入院做手術的或者是進行重癥搶救的反而有時候得不到該有的及時的救治。分級診療實際上是一個比較復雜的體系建設，從各種體制機制方面都需要很多的政策去支持。同時我們也知道大醫(yī)院一些病人到了康復期或者是一些慢性期都應該及時下沉。這樣整個基層醫(yī)療服務機制不能上轉，這樣體制機制還有很多空間需要提升。

各個研究都已經找出來了，目前分級診療推定的話有幾個方面的挑戰(zhàn)，一個是基層醫(yī)療機構服務能力比較弱，不管是社從社會設施還是服務的環(huán)境，還是基層醫(yī)療機構的醫(yī)護人員的技術和能力是受到限制的，第二個就是上面的二三級醫(yī)院和基層醫(yī)院機構之間由于人財物和利益的追求不同，導致他們各自站在自己的立場上，是很難達到完全真正意義上的醫(yī)聯(lián)體，所以這個也是一個體制的問題。第三就是缺乏統(tǒng)一的轉診的標準和堅定的機制。比如我是骨科醫(yī)生，你不能在全國范圍內統(tǒng)一的標準規(guī)定我這個老年性關節(jié)炎，膝關節(jié)的病什么程度到三級醫(yī)院，什么程度到二級醫(yī)院。有些大的醫(yī)院可能做一個輕微置換都要請北京的大醫(yī)院專家去指導，所以同樣下面什么樣的病人到了下轉這個標準，具體到某一個病人的時候實際上是全國范圍內很難出臺這樣一個機制。之前我在衛(wèi)計委計生處也是想出臺深圳一些病種下轉的具體的指標，但是請來的專家說還是只能出一些模糊性、概念性的標準，真正用數(shù)據(jù)化的很難擬定、確定這個病到什么程度就已經下轉到康復醫(yī)院或者到社區(qū)醫(yī)院。所以這也是一個挑戰(zhàn)。第四個就是醫(yī)保的定崗不是很明顯，可能政府強推通過三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)管部門應該要求參保人去社區(qū)先看，再去二三級醫(yī)院看我給你報銷，但是作為我們參保人個人來講不信任這個社區(qū)，不信任這個社區(qū)醫(yī)院，看不好我的病，我交了保底費為什么要到社區(qū)普通門診去看，我覺得我很重，而且我們現(xiàn)在很多社區(qū)里面的醫(yī)藥配不齊，有些老年人、兒科的藥很多沒有，所以通過醫(yī)保的強制推行也有很大的風險，我們深圳醫(yī)保部門實質上有很多的資金，但是他們不敢強推，因為他們站在參保的買保險的居民來看他覺得不信任這個社區(qū)，社區(qū)沒有服務能力，也沒有人才能看好我，所以這個醫(yī)保的定崗作用也億只是一種方式而已，但是不能強行通過行政手段來要求。

我們理想中的分級診療的服務應該是希望我們手里的醫(yī)生，基層的服務能力比較強，能夠看好病。首先就要篩選，把這個病大概到哪個醫(yī)院，哪種級別醫(yī)院的哪種?？漆t(yī)生能看。首先能夠初篩。第二就是在轉診的服務應該是主動的全科醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生應該去幫他找相應的?？漆t(yī)生，他又了解哪個專家的醫(yī)生在這一塊能夠有優(yōu)勢，高效的把疾病短時間內能夠治好。當然我們患者也要養(yǎng)成很好的就醫(yī)習慣，也要相信全科醫(yī)生，所以患者和全科醫(yī)生、專科醫(yī)生是相輔相成的，最后達到很有科學合理的就醫(yī)模式。

目前我們國家推行分級診療的模式全國有很多模式，像我們龍華區(qū)就是緊密型的醫(yī)聯(lián)體，我們上海的醫(yī)生簽約模式。不管是哪種模式，信息化支持都非常重要一方面我們覺得在不同級別，不同類別的醫(yī)療機構就要建立信息化建設。尤其是在區(qū)域性的醫(yī)療信息化的平臺非常重要，所有的業(yè)務系統(tǒng)都應該從這個平臺上面來對接，這樣為以后，首先是區(qū)與區(qū)之間，城與城之間，全國范圍內的互聯(lián)互通共享，必須通過平臺才能實現(xiàn)。

然后是可以借助遠程醫(yī)療、遠程會診、遠程心電這些，能夠促進醫(yī)療資源縱向的流動。當然也在推各種專家進社區(qū)的模式，但是信息化的模式是最有效的，就跟我們現(xiàn)在網上購物，雖然有很多購物店，但是大家還是選擇這種短頻快的方式，我們買火車票、飛機票都是在網上搞定，所以這種模式肯定是有利于資源的高效應用。我們也鼓勵有條件的地方都是在基層檢查，上級診斷，能夠跨地區(qū)、跨機構達到醫(yī)療信息的共享。

深圳分級診療體系做一個介紹。深圳分級社區(qū)截止到去年全市有592家社區(qū)健康服務中心，應該在20年前我們深圳在全國首先推行院辦院管模式的體制，就是政府出錢，因為我們都知道深圳政府資金比較雄厚，政府出錢來讓公立醫(yī)院去承擔一個社區(qū)的人財物的運行和管理。也就是說我們當時一年之內在全國建了630多個，現(xiàn)在慢慢的因為有些地方當時鋪的比較密了，就比它整合了，但是這種模式它的好處就是它能夠見效比較快。公立醫(yī)院的資源在一年之內就可以下沉到社區(qū)健康服務中心，這樣的話能夠更好的發(fā)揮它的作用。當時我們600多個社區(qū)中心就是要求每個居民15分鐘之內就能找到一個公立的基層服務機構，每年我們社區(qū)中心的人財物政府都可以都低，不會增加公立醫(yī)院的負擔。

去年2016年全市500多個社區(qū)中心政府投入了差不多26個億，同時對人才這一塊我們政府也非常支持，一個是深圳衛(wèi)計委統(tǒng)一全國招收全科的醫(yī)生送到全國各個醫(yī)學院校去培養(yǎng)。同時近兩年深圳各個地方招全科醫(yī)生都是不低于30萬的年薪，深圳衛(wèi)計委和發(fā)改委相關的部門也出臺了分級診療一系列的措施，主要是促進醫(yī)療機構的分工協(xié)作，提升基層服務能力，同時健全引導和保障機制。像南山區(qū)應該在八年之前就已經建成了現(xiàn)在大力提成的醫(yī)聯(lián)體，我們南山區(qū)是一個高新區(qū)，同時也是一個文化區(qū)，當時八年之前我們南山區(qū)衛(wèi)計局就自己成立一個全區(qū)的衛(wèi)生信息平臺。有5家醫(yī)院，40多個社區(qū)中心，全部留在一起統(tǒng)一一個數(shù)據(jù)中心和統(tǒng)一的HIS系統(tǒng)，統(tǒng)一的PACS系統(tǒng)，統(tǒng)一的LIS系統(tǒng)，所以相關的研究非常順利。也就是說在那個時候這5家醫(yī)院和40多個社區(qū)中心相當于就像一個醫(yī)院一樣，這讓大數(shù)據(jù)很好分析。

我們陸續(xù)的看到南山區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計中心已經報了一些大數(shù)據(jù)的分析，比如說對于全區(qū)的5家醫(yī)院門診的顧客忠誠度分析，同樣一個病人經常找他看病，他病人的就診量滿意度比較高，說明他的綜合性比較好，也就是說顧客對醫(yī)生的粘性比較好，醫(yī)院的轉院分析、門診時間路徑、藥占比分析、收費窗口開放數(shù)量最佳比例、門診服務量的預警、死亡流行病學分析，我們南山區(qū)醫(yī)院在幾年之前就已經將相關的報道發(fā)表到各種雜志上面。

還有一種模式就是我們的羅湖模式，我們也知道現(xiàn)在全國都在推，李克強總理都非常認可這種模式。他們主要的做法也是將羅湖區(qū)域的綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院還有慢性病醫(yī)院，這些全部綜合成一個醫(yī)院集團，那個醫(yī)院集團人財物都是統(tǒng)一的，然后他統(tǒng)一的檢驗中心，統(tǒng)一的影像中心。他們主要的做法就是讓專家下沉，有些專門去做保健工作。他們的出發(fā)點就是讓病人少生病，少住院，少負擔，同時加強基層，也就是說羅湖醫(yī)院下面也有差不多50個社區(qū)中心，他們社區(qū)中心的專家很多都是原來醫(yī)院里的專家下沉到社區(qū)中心開專家工作室，因為他們認為通過醫(yī)保支付的改革，他們能夠把接醫(yī)保的費用來作為醫(yī)院發(fā)給員工的獎金待遇。因為通常的醫(yī)保都是按項目收費，你做了什么項目醫(yī)保就付什么樣的錢給醫(yī)療機構，所以就會導致一些過度的檢查過度的用藥，這種通過社保局的改革，社保局前兩年給羅湖區(qū)域內的醫(yī)療機構，比如給了1個億，按照每年10%遞增，今年就1.1億，這1.1億提前預付給你，病人少來醫(yī)院住院，這個多余的錢就可以發(fā)獎金，發(fā)展醫(yī)院建設。他們也舉一個典型的例子，比如說整個羅湖區(qū)一年大概有1000個骨折的，可能要做手術的話保守估計5萬一個人，比如說前兩年每年有1000個人骨折的病人，通過提前干預，需要專家到家里面給那些做防跌倒的措施，同時他們也會去老人家里面安裝一些扶手，讓我們全區(qū)發(fā)生骨折病例減少，比如原來是1000個，現(xiàn)在變成了500個，而500個病人每個人5萬塊錢就是2500萬，這2500萬就是他們羅湖醫(yī)院省下來的錢就可以自己支配，同時我們的患者也高興，少住院，少負擔。他們真正的達到了不是以治病為主，而是應該以預防疾病為主了，這也是跟我們國家的政策是一致的。

第四部分介紹一下部分的案例，怎么樣通過大數(shù)據(jù)分析進行分級診療。首先我們醫(yī)院采用的是1+7的模式，是我們六年之前深圳市衛(wèi)計委推的一種信息化建設，就是一個集成平臺有七個業(yè)務系統(tǒng)，通過五年的建設目前我們醫(yī)院的電子病例達到了四級。

我們的想法就是把我們醫(yī)院和我們下面的27個社區(qū)中心還有區(qū)域內的其他的醫(yī)療機構能夠信息互聯(lián)互通共享，同時也促進我們醫(yī)院能夠和其他區(qū)域的綜合醫(yī)院以及市屬的綜合醫(yī)院對接，方便患者得到很好的服務。也就是病人是流動的，信息是流動的，專家也是流動的。因為我們深圳市衛(wèi)計委因為在五六年之前就比國家走的更前一點，就是采用醫(yī)師注冊，在一個醫(yī)療機構只要是主力醫(yī)生以上，在全深圳市的醫(yī)療機構都可以做手術，就是全市范圍內注冊一次就可以了。

同時我們也想利用信息集成的功能建立我們醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)中心，上午有很多專家已經介紹了，通過這種大數(shù)據(jù)分析能夠對我們的臨床科研、教學管理決策都能夠提供很好的依據(jù)。同時我們也想通過大數(shù)據(jù)跟其他醫(yī)院之間能夠互聯(lián)互通。

我們醫(yī)院也通過這種大數(shù)據(jù)分析一些流程的改進，還有一些病人的留項等等都能夠起到很好的效果。還有一個比如說我們社區(qū)醫(yī)生要去怎么樣精準把我們的居民簽約家庭醫(yī)生的患者，怎樣精準預約?？漆t(yī)生。也通過這個?？漆t(yī)生在醫(yī)院本部以前看過病人的一些記錄，比如說看到病人哪一個程度，還有你的少數(shù)或者對一些病人的處理結果以及服務的質量、滿意度各方面綜合來評價這個醫(yī)生的臨床服務能力，然后進行一個排名。就像我們的京東網、淘寶網上的商品信任等級一樣，我們也會促進醫(yī)院的醫(yī)生提高他的醫(yī)療水平。同時讓社區(qū)醫(yī)生根據(jù)他的評價，也會跟我們的簽約家庭醫(yī)生居民一起來選擇這樣的?？漆t(yī)生。同樣我們也通過大數(shù)據(jù)分析，比如醫(yī)院本部?？崎T診，我們把2016年1萬多個糖尿病病人，發(fā)現(xiàn)他們的血糖值有16.39%是低于糖尿病診斷的血糖質量，也就是這16%的居民實際上不需要直接來醫(yī)院看專家門診，應該到社區(qū)去看社區(qū)的醫(yī)生。真正讓我們的常見病，初篩的病人在社區(qū)去看。

同樣對于定制檔案的活性的分析，也就是說我們很多地方都是根據(jù)你建立多少檔案，政府就按多少份額給你補貼，很多地方就為了這個效益就會建一些檔案。實際上這個檔案有沒有作用？它有沒有用？對我們醫(yī)院20幾個社區(qū)中心的電子健康檔案的活性進行了研究，真正看一些家庭醫(yī)生簽約那個檔案是沒有作用的，我們應該是提倡這種檔案不斷地使用，不斷地被其他醫(yī)院調閱就說明你是成功的，所以這一塊我們也是覺很有意思。

我們也大概梳理了醫(yī)療信息化建設有一些痛點：一是設計標準的建立和統(tǒng)一。從理想的就是我本人可以拿到身份證在全國各地不同的醫(yī)院去看病，我知道身份證就行了，我的信息應該在各個不同全國范圍內的信息可以調閱，這才是真正的頂層設計，要達到這樣一個理想目標，這次我覺得是我們行業(yè)最應該做的事情，應該是身份證唯一的主索引的標識。二是第三方獨立評審機構缺失。三是醫(yī)院管理者的認知偏差。很多醫(yī)院都是重硬件輕軟件，忽略了信息化，大家都知道醫(yī)院現(xiàn)在最難找的是信息化的人才，剛才我大概了解了一下醫(yī)療信息化的院士好像很少，但是其他各方面的院士都很多，所以我們現(xiàn)在中國的互聯(lián)網好像在全世界都走在前列，但是其實這一塊還是有很多跟我們現(xiàn)實有差距的。四是信息化建設各自為政。因為我們都知道每個部門對信息化建設的目的都不一樣，衛(wèi)生行政部門可能就是關系到醫(yī)療服務的監(jiān)管，醫(yī)院主要是關系到業(yè)務質量運營，實際上三醫(yī)聯(lián)動，每個部門實際上是目前在信息化這塊想互聯(lián)互通是很難的。五是信息化的建設缺乏統(tǒng)一規(guī)劃。另外一個就是我們對信息化的規(guī)劃，因為是頂層設計，要有很好的前瞻性，因為是從上到下都應該是把這個信息化的建設納入當?shù)卣膮^(qū)域發(fā)展規(guī)劃高度，而不是每個部門，每個單位自己來重復建設，浪費很多錢也沒有效果，沒有達到醫(yī)改的目的便民惠民高效。

最后我們對這種信息化的建立有四大塊，一是完善分級診療體系，加強上下聯(lián)動；二是加強基層醫(yī)療機構的設備設施服務的環(huán)境還有人才隊伍的建設；三是進行醫(yī)保支付的改革倒逼醫(yī)療機構從以前的治病到防病，減少我們的大檢查、大處方。我們知道現(xiàn)在福建省的醫(yī)改主要的方向，也是前不久醫(yī)改會議上面劉延東總理推薦的，我們通過醫(yī)保來啟動，帶動整個福建省的醫(yī)改，我對他們這個模式是非常支持的，因為從我們衛(wèi)生經濟學來看，一定是通過付費方來監(jiān)管你的醫(yī)療行為和你的一些運營狀況。醫(yī)生或者醫(yī)療機構亂來我不給你付錢看你敢不敢亂來，這也是我從衛(wèi)生行政部門出來，現(xiàn)在也是作為一個醫(yī)院管理來講，應該是付費方是最后監(jiān)管你的行為的一個方式。像國外，付給醫(yī)生的錢按點數(shù)，按服務的量和質量，不該做的手術醫(yī)生給你做了他就自己付錢，那醫(yī)生他敢做嗎？我病人只付錢給保險公司，保險公司付錢監(jiān)管醫(yī)生的行為，監(jiān)管醫(yī)療機構的行為，你認可的行政措施都有效，這也是我們?yōu)槭裁戳_湖模式是比較科學合理的，當然不是十全十美的，但是這個從防病整個預付的角度來看也是有一定的前瞻性。四是加強分級診療的信息化建設，結合今天大會的主題，希望通過遠程醫(yī)療也好，專家下沉也好，還是預約移動支付也好。當然我們實際上在推網上預約，因為是分層預約，精準預約。所以我們講真正的要把分級診療做起來有很大的路要走，但是我們一定要努力追求，永遠在路上，總得希望就是希望達到大醫(yī)院要舍得放，現(xiàn)在大醫(yī)院也希望看普通門診來拿到他該有的效益，或者多的優(yōu)質的病人的資源。我們要做到基層接得住，另外就是政策上能夠跟得上，政策出臺真正符合我們看病的規(guī)律。另外希望患者能夠愿意去，也就是我們各種媒體報道，健康教育，一定要居民養(yǎng)成好的教育的習慣，患者要愿意去。我的講話到此結束，謝謝大家，歡迎大家到深圳來指導。

崔歡歡