國家罕見病注冊(cè)研究體系執(zhí)行總監(jiān)弓孟春

在下午的大數(shù)據(jù)助力智慧醫(yī)療發(fā)展論壇上，國家罕見病注冊(cè)研究體系執(zhí)行總監(jiān)弓孟春發(fā)表了名為《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床部署:HIT產(chǎn)業(yè)的挑戰(zhàn)與機(jī)遇》的主題演講。弓孟春強(qiáng)調(diào)了在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床部署中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如何跟與臨床實(shí)踐相結(jié)合以及IT團(tuán)隊(duì)在其中應(yīng)當(dāng)怎樣發(fā)揮作用這兩個(gè)問題并指出了醫(yī)療衛(wèi)生信息化（HIT）所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

以下為弓孟春的演講實(shí)錄：

各位下午好，聽了一下午老師們講數(shù)據(jù)、技術(shù)，今天我們講一點(diǎn)跟臨床貼的更近的一些思路。本來我是設(shè)計(jì)的要講基因組學(xué)的臨床基礎(chǔ)，但是這個(gè)題目我是三年前在中國優(yōu)生大會(huì)上介紹過，我覺得大家反響非常好，就是看看精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)怎么樣跟我們的臨床實(shí)踐來結(jié)合，然后我們的IT團(tuán)隊(duì)怎么在這個(gè)過程中發(fā)揮我們應(yīng)有的作用，這是我今天想要強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。

藥物基因組學(xué)這個(gè)概念并不新，在中國有大量的研究結(jié)果，但是為什么現(xiàn)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)興起這個(gè)時(shí)代是臨床部署最重要的方向之一？主要有以下幾個(gè)原因：首先藥物基因組學(xué)只是單純?cè)O(shè)計(jì)計(jì)量制定，藥物疾病等等，現(xiàn)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)很重要的推廣遇到的問題就是倫理上的問題。

第二就是現(xiàn)在的大量信息可用，我待會(huì)兒會(huì)介紹一些數(shù)據(jù)庫，而且被反復(fù)論證，這個(gè)論證不光有國外論證也有大規(guī)模的國內(nèi)專家論證，對(duì)于它的接受程度就相對(duì)比較容易。

第三就是患者獲益非常明顯，這個(gè)藥物基因組學(xué)評(píng)估的就是吃了這個(gè)藥以后有多大的概念出現(xiàn)非常嚴(yán)重的副作用，或者現(xiàn)在吃的劑量夠不夠，或者是不是壓根不應(yīng)該吃這種藥，所以它對(duì)于評(píng)估臨床愈后，縮短療程、減少治療費(fèi)用等等都有顯著的作用。

還有現(xiàn)在歐美已經(jīng)納入醫(yī)保非常成熟，這個(gè)在中國推進(jìn)起來也比較容易，最重要的一點(diǎn)也是我們想提的就是它有成熟的醫(yī)療信息技術(shù)解決方案，這個(gè)在醫(yī)療里頭不多見，比如做全基因組測(cè)序，拿回來的數(shù)據(jù)接觸不了，但是對(duì)于這個(gè)數(shù)據(jù)相對(duì)來說接觸比較小，而且可以接觸一些比較能處理的數(shù)據(jù)，所以這些工作現(xiàn)在是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這個(gè)體系里頭非常重要的發(fā)展方向。我現(xiàn)在主要做的工作就是跟藥物基因組學(xué)一些部署相關(guān)。

講藥物基因組為什么要測(cè)藥物基因組，我們的病人面臨多大的風(fēng)險(xiǎn)？這是國外研究的數(shù)據(jù)，比如在美國頂尖的兒童醫(yī)院里面，他們?cè)u(píng)估一年住院患者，發(fā)現(xiàn)48%的患者都用了至少一種藥物其實(shí)應(yīng)該先評(píng)估藥物基因組的藥物再開藥，所以在住院患者里頭它的比例非常高，在成人醫(yī)院里頭這種數(shù)據(jù)成人在54%，在心內(nèi)科，心臟病藥物現(xiàn)在研究相對(duì)多一些，心內(nèi)科數(shù)據(jù)是70%，所以整個(gè)我們病人面臨的風(fēng)險(xiǎn)非常高，這也是我們?yōu)槭裁匆谶@個(gè)領(lǐng)域現(xiàn)在做大量的工作。

對(duì)于藥物基因組以前可能有些臨床上的老師也在醫(yī)院見到過，比如我們開嘌呤，以前開藥的時(shí)候想起來要測(cè)基因，然后把基因送出去，等基因回來以后再調(diào)整，在一個(gè)月過程中病人面臨非常大的風(fēng)險(xiǎn)。目前結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和基因?qū)W的發(fā)展現(xiàn)在我們是預(yù)先執(zhí)行策略，這是說我在患者一入院或者一出生的時(shí)候就檢測(cè)所有跟藥物基因組相關(guān)的基因，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在測(cè)200多個(gè)基因非常低，如果告訴一個(gè)媽媽現(xiàn)在給一個(gè)檢測(cè)知道這個(gè)小孩吃哪種藥會(huì)有嚴(yán)重的反應(yīng)，家長會(huì)愿意做的。現(xiàn)在的策略應(yīng)該跟CPUE的系統(tǒng)做一個(gè)深度的嵌入，我們?cè)陂_醫(yī)囑的時(shí)候能不能進(jìn)入藥物基因組學(xué)的，比如說現(xiàn)在開嘌呤，然后察看以前跟嘌呤代謝相關(guān)的基因，然后把結(jié)果反饋給我，提示增量減量，所以現(xiàn)在主推的策略是預(yù)先執(zhí)行的策略，就是先測(cè)然后存在醫(yī)院。這也跟剛才提到的臨床決策支持是非常相關(guān)的，它其實(shí)就是這樣一個(gè)思路。

所以我們這篇文章是去年下半年的時(shí)候中國兒科雜志上，主要講的就是頂層設(shè)計(jì)，藥物基因組學(xué)臨床部署的頂層設(shè)計(jì)，當(dāng)時(shí)寫了一系列部署規(guī)劃，我們可以一個(gè)一個(gè)看一下。比如說對(duì)于藥物基因組學(xué)的部署臨床評(píng)估非常重要，我們要建立這個(gè)藥物基因?qū)?，到底選擇哪個(gè)藥物進(jìn)行干預(yù)，怎么樣來檢測(cè)這些基因。建立這個(gè)委員會(huì)的過程中就要討論倫理、政策、收費(fèi)、基礎(chǔ)條件保障等等，所以不是一個(gè)簡單的信息科或者一個(gè)臨床的工作，但是離不開信息科的強(qiáng)大的支持。

這是我們當(dāng)時(shí)在兒科討論的一些方向，比如跟流唑嘌呤相關(guān)的，哮喘患者的一些藥物，這些都是兒科能用的，當(dāng)然還有大量成人可用的，這個(gè)就要臨床跟基因組學(xué)這邊的老師去深度的結(jié)合在一起工作，包括藥劑科的同事。

SPHINX是我強(qiáng)調(diào)的跟藥物基因組學(xué)的數(shù)據(jù)庫，這里面納入了所有跟藥物代謝相關(guān)的基因，以及可能的通路，所謂通路就是要解釋清楚為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的問題。有些時(shí)候只是檢測(cè)到一個(gè)位點(diǎn)以及它的相關(guān)性，但是能不能在生理學(xué)上解釋清楚，有些是可以的，但是也有一些解釋不了，所以各位有興趣開展這個(gè)工作，可以到這個(gè)數(shù)據(jù)庫里查一下相關(guān)的內(nèi)容。

還有測(cè)序的質(zhì)控，這塊國內(nèi)現(xiàn)在做得參差不齊，一定要有美國的一些認(rèn)證。中國現(xiàn)在的認(rèn)證整個(gè)測(cè)序行業(yè)都以Panel和KP為驕傲，所以你的合作放在哪直接決定了未來對(duì)患者的獲益，所以這個(gè)是我們要格外強(qiáng)調(diào)的。測(cè)序數(shù)據(jù)的解讀指控現(xiàn)在也非常重要，如果你的知識(shí)庫納入的不夠全，你沒有找到一個(gè)有高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)庫來后臺(tái)輔助你的話，很有可能這個(gè)新的變異出來了以后根本就不知道它的意義，但是文獻(xiàn)中早就已經(jīng)發(fā)了，所以這個(gè)對(duì)于知識(shí)庫的要求也很高，國內(nèi)去年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有一個(gè)特別大的課題就是做精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，但是那個(gè)要到2020年才能完成，現(xiàn)在有些商用的知識(shí)庫也是可以強(qiáng)大的支撐。

然后就是多學(xué)科的協(xié)作，凡是涉及到跟基因這些新的科學(xué)東西相關(guān)的，因?yàn)椴∪酸t(yī)生其實(shí)了解的都不是很多，所以你一定要多經(jīng)過多學(xué)科的協(xié)作，包括藥師要深度參與。再往下就是對(duì)深度醫(yī)學(xué)的參與，最重點(diǎn)的是CPIC的指南，就是這么多年美國看下來發(fā)現(xiàn)大量的藥物基因組學(xué)數(shù)據(jù)，但是臨床看起來非常復(fù)雜，所以他們其實(shí)是極力去推廣跟IT系統(tǒng)的結(jié)合，所以就大量公布了這個(gè)指南，所以這個(gè)指南現(xiàn)在是我們做這這項(xiàng)工作的主要參考依據(jù)。

再往下就涉及到我們的工作，現(xiàn)在臨床意義也清楚了，也知道是可待因再加上分子分型，所以這就涉及到邏輯引擎、術(shù)語等等管理這些，所以這塊也是大家可以參考國外的經(jīng)驗(yàn)。左上角那幅圖是寫這個(gè)大夫要開嘌呤了。右邊這個(gè)是這個(gè)大夫在開嘌呤的時(shí)候系統(tǒng)自動(dòng)彈出說根據(jù)他以前開嘌呤的結(jié)果是什么樣的代謝，所以建議你把藥物開30%-70%，這個(gè)是記錄大夫有沒有執(zhí)行這個(gè)建議，所以這些動(dòng)作都要記錄下來才能再反饋?zhàn)屇悴粩嗟馗倪M(jìn)這個(gè)系統(tǒng)。非常有意思的是你可以看看下面，有藥師的電話，或者指南是什么，這是美國人的經(jīng)驗(yàn)，就是說你想做成這件事情不是一個(gè)科室或者一個(gè)部門就能完成的，需要很多很細(xì)致的工作在里面，美國人的經(jīng)驗(yàn)我們可以去學(xué)習(xí)。再往下就是醫(yī)生的培訓(xùn)，要讓醫(yī)生知道這件事情，別蹦出這個(gè)框的時(shí)候他不知道怎么弄，要讓他查的時(shí)候一定知道怎么看檢查等等這樣一些結(jié)果。

所以整個(gè)這塊就是關(guān)于藥物基因組，藥物基因組我們現(xiàn)在面臨一個(gè)比較大的問題，因?yàn)槲易约菏桥R床大夫，我在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科做過四年的臨床醫(yī)生。所以我們其實(shí)以前的思路就是有一個(gè)基因突變要知道到底跟哪些表型相關(guān)，但是現(xiàn)在的研究更多的是知道這一個(gè)基因突變以后，不光跟聽力不好相關(guān)，還跟腎臟不好相關(guān)。所以當(dāng)然未來借助這些大數(shù)據(jù)，人工智能這種機(jī)器學(xué)習(xí)的這些新的技術(shù)，這兩個(gè)維度其實(shí)沒有絕對(duì)的界限，但是把它回過頭說到藥物基因組有什么樣的意義？我剛剛說的我們都是借助美國人的數(shù)據(jù)，指南等等，所以在中國人里面我們還缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)庫，比如說有沒有能力從檢驗(yàn)科的系統(tǒng)里面提升出來這個(gè)病人其實(shí)發(fā)生了肝損、腎損、皮損、用藥以后的發(fā)熱等等這些，我要表型提到這邊以后，把所有跟藥物相關(guān)的都檢測(cè)完放在右邊，未來是構(gòu)建一個(gè)表型跟基因型整合的數(shù)據(jù)庫，再結(jié)合這些新的技術(shù)尋找中國人群的真實(shí)數(shù)據(jù)的觀點(diǎn)，這個(gè)是我們未來最有意義的一個(gè)工作。現(xiàn)在我們?cè)趶?fù)旦的工作就是這樣。

所以我們一直講循證醫(yī)學(xué)，我念書的時(shí)候循證醫(yī)學(xué)是非常重要的參考，這個(gè)真是的世界是可以再產(chǎn)生證據(jù)的，產(chǎn)生證據(jù)以后還可以指導(dǎo)醫(yī)生的動(dòng)作。整個(gè)背后的環(huán)就是信息技術(shù)，所以其實(shí)為什么今天提一開始定的叫HIT的重大基因，這就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大家一直火炒各種各樣的基因疾病，其實(shí)我在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)一興起的時(shí)候當(dāng)時(shí)想法就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是基因組學(xué)的CDSS，所以一定是要求信息系統(tǒng)提供相應(yīng)的解決方案，然后才能完成。PDS就是藥物基因組是最先最簡單的可以開始嘗試的，所以各位只要臨床水平是很不錯(cuò)的醫(yī)院，有一定分子檢測(cè)的技術(shù)，信息科技可以在這個(gè)角度切入，做相應(yīng)的工作。

當(dāng)然我們還有很多的問題，做個(gè)小廣告，這個(gè)月17號(hào)我們?cè)谑澜鐦?biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)杭州舉辦的年會(huì)上開了一個(gè)論壇，就講臨床免疫的標(biāo)準(zhǔn)，所以這個(gè)大會(huì)主要是我主持的，應(yīng)該是代表目前中文臨床語義標(biāo)準(zhǔn)方面的國內(nèi)的最頂尖的科學(xué)家，所以大家如果對(duì)這塊感興趣可以去聽。

最后再把我們的罕見病的事簡單介紹一下，它就是一個(gè)全國的注冊(cè)系統(tǒng)，牽頭的是協(xié)和醫(yī)院，所以基本中國最頂尖的臨床服務(wù)體系都在我們這個(gè)研究體系里面，所以一起做全國的罕見病的登記，但是登記就是基于IT平臺(tái)的一個(gè)解決方案，所以還是跟IT很相關(guān)的一個(gè)事，也希望大家多關(guān)注2017年9月份我們?cè)诒本┱匍_世界罕見病大會(huì)，到時(shí)候也歡迎跟信息技術(shù)解決方案相關(guān)的同行們來聽。

我自己主要從臨床出來以后就主要集中醫(yī)學(xué)信息學(xué)，所以跟咱們其實(shí)是一個(gè)行業(yè)，各位如果有想交流的也可以再交流，謝謝！

崔歡歡